ণপ্রজান্ত্রী বাংলাদেশ সরকার পরিশিষ্ট-১
সমাজসেবা অধিদপ্তর, সমাজ কল্যান মন্ত্রনালয়, উপজেলা/শহর সমাজসেবা কর্যালয়। অসচ্ছল প্রতিবন্ধী ব্যক্তিদের তথ্য সংগ্রহ ফরম রেজিষ্টার এর নমুনা:
ওয়ার্ড নং ................. ইউনিয়নের নাম : সাতগ্রাম ইউনিয়ন পরিষদ, উপজেলা: আড়াইহাজার, জেলা: নারায়ণগঞ্জ।
ক্র: নং | প্রতিবন্দী ব্যক্তির নাম (বাংলা ও ইংরেজীতে ) | পিতা/স্বামীর নাম | মাতার নাম | গ্রাম/মহল্লার নাম | জন্ম তারিখ | জাতীয় পরিচিতি/ জন্ম নিবন্ধন নম্বর | সমাজসেবাঅধিদফতরের নিবন্ধন নম্বর | ধর্ম | লিঙ্গ | পেশা | *প্রতিবন্ধীতার ধরণ ও মাত্রা | পরিবারের সদস্য সংখ্যা | পরিবারের বার্ষিক আয় | ভূমির পরিমান | সম্পূর্ণ আংশিক কর্মক্ষম/ কর্মঅক্ষম | সরকার কর্তৃক প্রদত্ব নিয়মিত অন্য কোন আর্থিক সুবিধা পান কিনা | মন্তব্য |
১ | ২ | ৩ | ৪ | ৫ | ৬ | ৭ | ৮ | ৯ | ১০ | ১১ | ১২ | ১৩ | ১৪ | ১৫ | ১৬ | ১৭ | ১৮ |
১ | মনিরা আক্তার Monira Akter | পিতা মুছা মিয়া
| শেফালী বেগম | মাতাইন | ০৫-০৩-১০ | ৬৭১০২৮৭১০২৫০০ |
| ইসলাম | নারী | নাই | (১) শারীরিক | ৫ | ৩,০০০/- | নাই |
| না |
|
২
| পুস্পরানী Pospo Rani | স্বামী বিরেন্দ্র চন্দ্র | কমলা রানী | সাতগ্রাম | ০২-০২-৭২ | ৬৭১০২৮৭৪৮৪৩০১ |
| হিন্দু | নারী | নাই | (১) শারীরিক | ৪ | ৩,০০০/- | নাই |
| না |
|
৩ | মহসিন মোশারফ রাফা Mohsin Mosaraf Rafa | মো: মহসিন | পারভীন আক্তার | দ. স্বরুপাব | ০২-০৩-০৩ | ৬৭১০২৮৭০০৮৮২০ |
| ইসলাম | নারী | নাই | (১) শারীরিক | ৫ | ৩,০০০/- | নাই |
| না |
|
৪ | মোমেনা আক্তার Momena Akter | পিতা জসিম উদ্দিন | শাহিনুর বেগম | দেয়াবৈ | ০৫-০৯-০৮ | ৬৭১০২৮৭১০২৪৮৫ |
| ইসলাম | নারী | নাই | (১) শারীরিক | ৬ | ৩,০০০/- | নাই |
| না |
|
৫ | মো: ফারুক আহাম্মেদ Faruk Ahammad | মৃত আ: হান্নান | আনোয়ারা | নোয়াগা্ও | ১১-০৭-৮০ | ৬৭১০২৮৭২৩৬৪৮৮ |
| ইসলাম | পুরুষ | নাই | (১) শারীরিক | ৫ | ৩,০০০/- | নাই |
| না |
|
৬ | সোহান Sohan | সাহজাহান মিয়া | শেফালী | ছনপাড়া | ১০-২-৭৫ |
|
|
|
|
| (১) শারীরিক |
|
|
|
|
|
|
৭ | ইসমাইল ভূইয়া Ismail Bhuiyan | মন্নান ভূইয়া | সাহেব রমা | নোয়াগা্ও | ১-১-৮০ | ৬৭১০২৮৭২৩৬২২২ |
| ইসলাম | পুরুষ | নাই | (১) শারীরিক | ৫ | ৩,০০০/- | নাই |
| না |
|
* প্রতিবন্ধিতার ধরন : (১) শারীরিক, (২) দৃষ্টি, (৩) শ্রবন, (৪) বাক, (৫) বুদ্ধি, (৬) বহুমাত্রা, (৭) অটিষ্টিক, (৮) অন্যান্য।
* প্রতিবন্ধিতার মাত্রা : (১) মৃদু, (২) মাঝারি, (৩) তীব্র।
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস